青少年吸烟的行为的形成

青少年吸烟行为的形成，要经历尝试吸烟，不规律吸烟和规律吸烟的复杂过程，在这个过程中受到多种因素的影响^[1-2]。既往国内有关吸烟行为影响因素研究的资料分析多采用协方差分析和Logistic回归分析等方法，其缺陷在于不能区别因素的直接与间接作用，无法定量评估因素作用的大小，也不能计算变量的测量误差。而结构方程模型（Structural Equation Model，SEM）却能弥补这些缺陷，被广泛应用于社会和行为科学^[3]。本文尝试利用该方法来探讨影响青少年吸烟行为因素的作用方式，为控制青少年吸烟提供参考依据。

对象与方法

1. 调查对象：以广州市黄埔区的初中男生作为研究对象，从20所学校中分层整群抽得6所中学。调查初一和初二年级所有学生，初三年级按30%的比例抽样。受访学生完成一份自填式问卷，调查时班主任与学校管理人员回避。调查由经培训合格的医科研究生执行，负责解释学生的提问和审核问卷。

2. 问卷的制定：参考国内外文献^[4-6]，并咨询相关的专家和中学教师的意见，制定了一份适合广州中学生吸烟相关问题的调查问卷。内容包括一般情况，吸烟的环境因素，拒烟决心，吸烟相关的知识与态度，个人吸烟行为等。详见表1。

表1 初中生吸烟相关问题的变量赋值表

3. 吸烟行为的定义与分类：参照WHO《关于吸烟行为调查的基本原则》^[7]，对青少年吸烟行为的定义如下：①未吸过烟者；②不规律吸烟者；③每周吸烟者；④每天吸烟者。根据戒烟情况，将每天吸烟者再细分为三类：⑤曾尝试戒烟，且现在有戒烟打算；⑥曾尝试戒烟，但现在无戒烟打算；⑦未曾戒过烟，且现在也无戒烟打算。

4. 资料整理与分析 用Epi-data3.0软件录入数据，用EQS6.1 for windows进行资料分析^[8]。采用验证性因子分析（CFA）构建指示变量与潜在变量之间的测量模型。先建立潜变量之间的饱和结构模型，经检验筛选出有统计学意义（P<0.05）的变量构建新模型，必要时进行合适的修正。采用多种指标综合评价模型的拟合效果，决定系数（R²）用来衡量模型的可靠性。为使数据适合分析的要求，将部分变量进行量化处理，见表1。

结果

1. 基本情况

本次调查抽样人群中男生2114人，实际调查2021人，完成率为95.6%。初一814人（40.3%），初二854人（42.3%），初三353人（17.5%）。年龄最小11岁，最大17岁，平均14岁，39人（1.9%）不详。

2. 初中男生的吸烟与戒烟情况

按年级比较初中男生的吸烟行为发现，总体而言吸烟行为随年级升高而增加，尤其是每天吸烟者。具体结果见表2。

表2 不同年级初中男生的吸烟行为比较

进一步分析可知，在每天吸烟的123名男生中，曾尝试戒烟且现有戒烟打算的79人（64.2%），曾尝试戒烟但现无戒烟打算的5人（4.1%），未戒过烟且现无戒烟打算的39人（31.7%）。

3. 验证性因子分析结果

3.1 环境因素的测量模型  问卷中10个环境因素变量经探索性因子分析可提取三个因子，根据其对应的变量内容可分别定义为监护人限制（F1），吸烟环境（F2）和学校环境（F3）等，即三个外生潜在变量，它们的测量模型如图1所示。

4. 吸烟行为影响因素的结构方程模型

综合知信行理论与社会学习理论，假设几种可能的作用模型，经检验评价以确定最佳模型（图3）。具体的评价指标均达到要求（表3）。

表3  初中男生吸烟行为影响因素的ESM整体拟合效果

5. 吸烟行为影响因素的直接和间接作用

计算各个影响因素直接和间接作用，合计获得总体作用，见表4。吸烟行为的危险因素排序：吸烟环境>吸烟态度>年级；保护因素排序：拒烟决心>监护人限制>健康知识>学校环境。整个模型能解释吸烟行为38.8%的变异。

表4  初中男生吸烟行为影响因素的作用分解表（结构系数）

影响

因素

直接

作用

间接作用

总体作用

（%）

经吸烟态度

经拒烟决心

经健康知识

→吸烟态度

经吸烟态度

→拒烟决心

经健康知识

→吸烟态度

→拒烟决心

年级

0.013

-0.009

0.002

-0.001

0.005（0.44）

健康知识

-0.039

-0.005

-0.044（3.89）

学校环境

-0.032

-0.001

-0.033（2.92）

吸烟环境

0.345

0.073

0.093

0.004

0.002

0.001

0.518（45.76）

监护人限制

-0.064

-0.034

-0.020

-0.001

-0.119（10.51）

拒烟决心

-0.188

-0.188（16.61）

吸烟态度

0.199

0.026

0.225（19.88）

经检验本次调查收集的数据不满足多元正态分布但符合椭圆分布（Elliptical distribution）的要求，不宜采用最大似然法（ML）^[3]而改用迭代加权最小二乘法（ERLS法）来估计参数 ^[8]。经对最后结构方程模型的综合评价^[9]，除ML法的χ²/df稍大外，其它评价指标均达到参考标准，提示模型与原始数据的拟合程度较好。

经结构方程模型分析发现“吸烟相关的环境因素”（“吸烟环境”，“监护人限制”和“学校环境”）对男生的吸烟行为具有较大的影响，解释了近60%的方程总变异，其中以“吸烟环境”的作用最大，与以往研究发现基本一致的^[1，2]。提示在预防和控制青少年吸烟的实践中，工作的重点应放在改善“吸烟环境”，即在青少年周围创建一个无烟的环境。其次，父母和老师应持坚定的反烟立场，并对学生的吸烟行为加强监督与限制。再者，良好的学校环境也不能忽视，例如加强吸烟危害健康的教育，张贴禁烟标识，规范教师的吸烟行为（至少不当学生面），建立无烟校园等措施。

研究结果在一定程度上也验证了健康行为的“知信行”理论，发现健康知识对吸烟行为没有直接影响，而是通过改变调查对象吸烟与健康相关的态度和信念对吸烟的行为产生影响，但是它的作用相对较小。

年级与吸烟行为的关系比较复杂，既有促进作用也有抑制作用。一方面，随着年级的升高男生对吸烟的态度渐趋理解与接受，拒烟的决心也随之下降，社会与周围环境对他们吸烟也慢慢放松限制，这些会增加吸烟的可能性。但另一方面，高年级的男生较知晓了更多的健康知识，进而通过逆转吸烟态度或（和）增加拒烟决心而减少吸烟的可能性。总之，年级对吸烟行为的促进作用大于抑制作用，即表现为吸烟率随年级的增长而升高。

本次研究也存在一些不足。首先，该研究采用的横断面调查无法界定吸烟行为与影响因素的时间先后关系，是否为因果关系尚待追踪性研究来验证。第二，调查未涉及家庭社会经济，个人心理，大众传媒和烟草销售等因素，这是最终模型对吸烟行为的解释变异偏低的原因之一。第三，调查采用自我报告法，可能存在信息偏倚。